RICHIESTA PREVENTIVO

    DATI GENERALI

    RAGIONE SOCIALE (*)

    P.IVA (*)

    SEDE LEGALE (*)

    RECAPITO TELEFONICO (*)

    NOMINATIVO REFERENTE AZIENDALE (*)

    EMAIL REFERENTE AZIENDALE (*)

    TELEFONO REFERENTE AZIENDALE (*)

    SITO WEB AZIENDA (*)

    DATI OPERATIVI PER LA RICHIESTA DI PREVENTIVO

    ATTIVITÀ PRINCIPALE DELL’AZIENDA (*)

    NUMERO DI LAVORATORI IN FORZA (*)

    ELENCO DELLE PRINCIPALI MANSIONI

    PRESENZA DI LAVORATORI ESPOSTI A RISCHIO TERZI (EX art 41 dlgs81/08 , c.u. S.R 99/07)
    (necessaria per la valutazione dei lavoratori sottoposti a rischio tossicodipendenza ed alcoldipendenza)
    (Indicare numero se diverso da 0)

    NUMERO SEDI OPERATIVE (*)
    (Se più di una compilare il punto successivo)

    Elencare i comuni/province di residenza delle sedi operative interessate

    RICHIESTA PREVENTIVO PER I SEGUENTI SERVIZI (spuntare servizio richiesto)

    1) Servizio Completo di sorveglianza sanitaria

    2) Servizi integrativi clinico diagnostici (indicare nell'elenco sottostante il numero richiesto per ogni tipologia di prestazione)

    3) Valutazione stress lavoro correlato

    Richiedi maggiori informazioni (clicca per visualizzare altri dettagli)

    Numero servizi integrativi richiesti


    Esami audiometrici

    Esami spirometrici

    Visiotest (screening di acuità visiva)

    Analisi di laboratorio comprensivi di prelievo domiciliare presso la Azienda Cliente da parte di Infermiere Professionale

    Elettrocardiogramma comprensivo di refertazione di Medico Cardiologo

    Accertamenti Tossicologici per verifica assenza di tossicodipendenza

    Accertamenti diagnostici per verifica assenza di alcoldipendenza

    Esami radiografici

    Visite specialistiche nelle principali specialità mediche (indicare quali nel campo "NOTE")

    Servizio psicologia del lavoro

    Altro (indicare nel campo "NOTE")

    NOTE (Qualora desideriate aggiungere altre richieste o informazioni ai fini di un più specifico preventivo potete utilizzare questo campo libero)

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